- Évaluation rigoureuse du risque et planification personnalisée des soins
- Adaptation continue de la pratique infirmière aux dynamiques de la polypathologie
- Formation permanente et supervision des équipes
- Usage raisonné des protocoles et des outils de traçabilité
- Communication interdisciplinaire et implication du résident et de son entourage
- Prévention systématique des erreurs médicamenteuses et des infections associées aux dispositifs médicaux
Comprendre la polypathologie gériatrique : des risques à la vigilance aiguë
D’après la Haute Autorité de Santé (HAS), plus de 80 % des résidents d’EHPAD présentent au moins deux pathologies chroniques[1]. Cette accumulation de diagnostics majore les risques :
- Interactions médicamenteuses physiques et pharmacocinétiques imprévisibles
- Complications liées à l’altération des fonctions d’élimination (rénale, hépatique)
- Hypersensibilité aux effets secondaires médicamenteux
- Difficulté d’observation clinique fidèle en raison de l’altération cognitive ou sensorielle
- Vulnérabilité accrue aux infections nosocomiales, en particulier en lien avec les dispositifs médicaux invasifs
La polypathologie impose donc d’envisager chaque acte comme unique, d’adapter l’approche technique à la trajectoire globale du patient et de ne jamais se reposer sur l’apparence trompeuse de la routine.
Identifier et cartographier les risques techniques : préalable à toute sécurisation
Avant tout, il y a le temps de l’inventaire. Les actes techniques réalisés en EHPAD couvrent un large spectre : injections sous-cutanées ou intramusculaires, pansements complexes, prises de sang, perfusions sous-cutanées, sondages vésicaux, nutrition entérale, gestion des dispositifs de stomies, aspirations endotrachéales occasionnelles, surveillance de l’oxygénothérapie, etc.
Pour chaque technique, évaluer gratuitement le risque individuel et collectif est incontournable :
- Anamnèse précise : allergies, antécédents d’incidents, état cutané, niveau d’autonomie
- Cartographie des dispositifs médicaux en place et des interactions possibles
- Gestion anticipée des complications prévisibles (saignements, désaturations, chutes, douleurs…)
- Analyse des facteurs environnementaux : locaux adaptés, matériel disponible, stocks contrôlés, protocoles facilement accessibles
La sécurisation commence ici, dans la prévoyance et l’analyse partagée avec les autres membres de l’équipe.
Les piliers de la sécurisation technique : organisation, compétences, outils
Organisation du soin : quand la logique collective prime
La sécurité des soins techniques n’est jamais affaire de geste isolé. C’est la cohérence du tout qui protège le résident. Quelques fondamentaux clés :
- Définir des procédures internes connues de tous, adaptées au niveau d’expertise des équipes
- Créer un circuit court de signalement pour tout incident, effet indésirable, ou doute sur une prescription
- Organiser, chaque jour, des transmissions structurées et actualisées fondées sur la réalité clinique et non sur l’habitude
- Mener un suivi des consommables et du matériel pour réduire les improvisations ou les substitutions dangereuses
- Assurer une traçabilité exhaustive, précise, qui ne doit jamais se limiter au minimum requis mais documenter le raisonnement et non seulement les gestes
Cette organisation, souvent modélisée à partir des recommandations HAS et ANSM[2], doit rester vivante et souple, capable de s’adapter aux imprévus sous peine de devenir un simple décor procédural.
Compétence et formation : le savoir ne souffre pas l’à-peu-près
La multiplication des gestes techniques et la sophistication des dispositifs médicaux nécessitent une véritable politique de formation continue, de compagnonnage et d’évaluation des pratiques. Quelques axes d’action prioritaires :
- Formations annuelles ou bisannuelles internes sur la sécurité des soins techniques spécifiques à la polypathologie (ex : gestion des perfusions en hyponatrémie, surveillance des pansements en cas d’artériopathie sévère)
- Supervision régulière des gestes par des référents ou IDE expérimentés et non par simple compagnonnage informel
- Réalisation d’audits réguliers et de revues de morbi-mortalité sur les événements indésirables liés aux soins techniques
- Participation active aux démarches qualité et retours d’expérience institutionnels pour diffusion rapide des bonnes pratiques
D’après le rapport Igas 2022[3], près d’un accident sur deux en EHPAD impliquant un acte technique aurait pu être évité par une remise à niveau ou une supervision directe du geste – un chiffre qui en dit long sur les marges de progrès.
Outils de sécurisation : protocoles, check-lists, traçabilité
Les outils de sécurisation ne sont utiles que s’ils sont compris, utilisés, évalués et adaptés au contexte gériatrique. La check-list, résumée comme suit, est l’un des plus puissants moyens de réduire la variabilité et les omissions :
| Outil | Exemple | Intérêt |
|---|---|---|
| Check-list d’injection | Vérification identitovigilance, préparation, voie d’abord, surveillance post-injection | Réduction des erreurs de préparation et d’administration |
| Fiche de surveillance post-soin technique | Signature, heure, observations cliniques immédiates | Traçabilité et détection précoce des complications |
| Protocoles institutionnels affichés | Gestion des perfusions, des sondages, des dispositifs médicaux | Uniformisation des pratiques et base de réponse en cas de doute |
À noter : toute check-list ou fiche de suivi doit être adaptée périodiquement aux incidents survenus et aux évolutions technologiques ou thérapeutiques.
Les points critiques de la sécurité technique en polypathologie
1. Médicaments : erreurs, surdosages, interactions
Selon l’ANSM, 49 % des événements indésirables graves en EHPAD sont liés à la prise en charge médicamenteuse[4]. En polypathologie, le cocktail de traitements se fait encore plus explosif. D’où les points de vigilance incontournables :
- Double contrôle systématique avant administration de tout médicament à haut risque (anticoagulants, insulines, opioïdes forts, psychotropes…)
- Revue hebdomadaire des traitements pour vérifier les indications, la pertinence et le suivi biologique
- Utilisation de piluliers électroniques/systèmes d’alerte dans la mesure du possible
- Signalement immédiat de toute confusion, oubli de dose ou effet indésirable même mineur
La pharmacovigilance commence à l’étage, dans le quotidien, par une attention sans faille aux détails.
2. Infections liées aux dispositifs invasifs
Les dispositifs invasifs sont souvent incontournables chez la personne âgée polypathologique (sondes urinaires, perfusions, cathéters, PEG, etc.), mais ils multiplient le risque infectieux. Pour rappel, le taux d’infections associées aux soins en EHPAD reste évalué à 6 %, un taux élevé si on le compare aux autres structures médico-sociales françaises[5].
- Application stricte des protocoles d’asepsie, changements de dispositifs selon recommandations
- Limitation maximale des indications (principe de moindre intervention)
- Surveillance rapprochée et traçabilité des paramètres infectieux : température, modification du comportement, signes de douleur, écoulements suspects, etc.
- Formation et sensibilisation régulières de l’ensemble des personnels (IDE, AS, ASH) sur la prévention des infections associées aux soins
3. Surveillance, anticipation et gestion de l’imprévu
La sécurité, ce n’est pas l’absence d’incident, mais la capacité à les anticiper et à réagir vite. La reconnaissance des signaux faibles (troubles du comportement, modification de l’état général, désaturation, fièvre, douleur inexpliquée) doit faire partie du quotidien infirmier en EHPAD.
- Mise en place d’un système de veille permanente via des transmissions ciblées
- Possibilité de recourir à une expertise médicale à distance ou une astreinte infirmière expérimentée
- Utilisation d’outils partagés d’aide à la décision (ex : échelles d’évaluation de la douleur, scores d’alerte)
Être prêt à mobiliser les ressources en urgence, c’est aussi oser redéfinir le « normal » et se méfier de l’habitude ou du fatalisme.
L’éthique et la relation, au cœur de la sécurisation
La sécurité technique ne prend sens, enfin, qu’ancrée dans l’éthique du soin et la personnalisation de la relation. Chez le résident polypathologique, l’acte technique n’a de sens que s’il respecte la personne – son consentement, ses volontés, son projet de vie, ses limites. La sécurisation doit inclure :
- L’information claire et adaptée (y compris auprès des aidants quand nécessaire)
- Le temps consacré à l’explication et à la reformulation, même en cas de troubles cognitifs
- Le respect du droit au refus et la réflexion éthique sur la pertinence de chaque geste
- La traçabilité du consentement, du dialogue, de la négociation – aussi essentiels que celle du pansement ou de l’injection
Donner du sens à la sécurité : vers une culture du questionnement partagé
Sécuriser les soins techniques chez les résidents polypathologiques en EHPAD, c’est refuser à la fois l’approximation techniciste et l’abandon fataliste. C’est considérer chaque baie, chaque seringue, chaque transmission comme porteurs d’un enjeu vital et humain, tout en osant questionner les routines et les automatismes. Instituer des temps collectifs de retours d’expérience, encourager la déclaration des erreurs sans sanction, former à la complexité plutôt qu’à la reproduction aveugle – voilà les vrais leviers d’une sécurisation durable.
Au bout du compte, la sécurité n’est pas une prescription mais un processus vivant, une définition constamment renouvelée des risques et des moyens d’y faire face, avec technicité, modestie et humanité.
- [1] HAS, « Favoriser la qualité de vie en EHPAD », 2020
- [2] ANSM, « Sécurisation du circuit du médicament en EHPAD », 2021
- [3] IGAS, « Enquête sur la sécurité des soins techniques en EHPAD », 2022
- [4] ANSM, « Pharmacovigilance en EHPAD », 2022
- [5] Santé Publique France, « Étude nationale des infections associées aux soins en EHPAD », 2021